1. Başvuru Sahibi Bilgileri

T.C. Kimlik No 

Ad Soyad

Doğum Tarihi

Telefon No

Adres

Veri sahibiyim (kendi verilerimi talep ediyorum)

Veri sahibi yakınıyım (Yakınıma ilişkin verileri talep ediyorum)*Yakınlık derecesi belirtiniz:* Yasal temsilci iseniz ilgili kararı ek olarak iletiniz.

Not: Kişisel verilerinizin güvenliğini sağlamak amacıyla kimlik tespiti için ek evrak (Nüfus Cüzdanı vb) talep edilebilir.

2. Kurumla İlişkiniz

   Lütfen aşağıdaki seçeneklerden kurumumuzla olan ilginize uygun olanı işaretleyiniz.

Müşteri/Bayi                        Çalışan/ Eski Çalışan/ Aday                  Tedarikçi / Firma Çalışanı

Müşterilerimiz/Bayilerimiz

Çalışanlarımız için

Tedarikçilerimiz için

En Son Hizmet Alınan Birim:

Son Başvuru Tarihi:

Durum:

   Mevcut Çalışan

   Eski Çalışan

   Aday

Çalışma Dönemi (Yıl);

Adaylar İçin Başvuru Yılı;

Çalıştığınız Firma:

Firmadaki Pozisyonunuz:

3. Talebe İlişkin Bilgi

Lütfen talep ettiğiniz kişisel veriye ilişkin bir açıklama yapınız ve verinin konumuna dair sahip olduğunuz herhangi bir bilgi var ise paylaşınız (örneğin kurumumuz hizmet alınan bayimiz, çalışıyorsanız departmanınızı, iletişimde bulunduğunuz kişileri uygun olduğu ölçüde açıklayınız).

Lütfen talebinize vereceğimiz yanıt için gönderim yöntemini seçiniz

1.      Bölümde belirttiğim adresime gönderim istiyorum

2.      E-posta adresime gönderilmesini istiyorum. Belirtiniz……………………………………………….

3.      Bizzat başvurarak elden teslim almak istiyorum

Talep Eden Kişi Tarafından Doldurulmalıdır

Ad-Soyad/İmza:

Talep Tarihi:

Kurum Tarafından Doldurulmalıdır

Teslim Alan Ad-Soyad/İmza:

Teslim Alma Tarihi: